10.โรคยกเว้น ข้อจำกัด ที่ประกันสังคมไม่คุ้มครอง มีการรักษาประเภทใดบ้าง ?

ประกันสังคม เป็นโครงการหนึ่งที่รัฐบาลจัดทำขึ้น เพื่อช่วยเหลือและลดค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลให้กับประชาชน โดยผู้ที่ทำประกันสังคมจะต้องจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนอย่างสม่ำเสมอเป็นประจำทุกเดือน เพื่อให้ได้รับสิทธิการคุ้มครองต่างๆจากประกันสังคมอย่างเต็มที่ ไม่ว่าจะเป็นกรณีเจ็บป่วย คลอดบุตร ชราภาพ เสียชีวิต ทุพพลภาพ เงินสงเคราะห์บุตรหรือการว่างงาน แต่อย่างไรก็ตามประกันสังคมก็ไม่ได้ให้การรักษาที่ครอบคลุมไปทั้งหมด ยังมีข้อจำกัดในเรื่องของโรค วงเงินและสถานพยาบาลที่รับการรักษาอยู่บ้าง โดยมีการจำกัดความคุ้มครองในเรื่องโรคและการเจ็บป่วยดังนี้

1. ไม่ให้ความคุ้มครองกรณีที่ป่วยหรือประสบอุบัติเหตุที่เนื่องมาจากการใช้สารเสพติดทุกขนิด ดังนั้นจึงไม่ควรใช้สารเสพติดอย่างเด็ดขาด หรือเมื่อใช้สารเสพติดไม่ควรขับขี่ยานพาหนะหรือทำกิจกรรมบางอย่างที่อาจทำให้เกิดอันตรายซึ่งไม่สามารถใช้สิทธิประกันสังคมรักษาได้
2. ไม่คุ้มครองกรณีโรคหรือการเจ็บป่วยที่จะต้องรักษาตัวในโรงพยาบาลนานกว่า 180 วันใน 1 ปี หรืออาจกล่าวได้ว่าไม่คุ้มครองโรคที่ต้องรักษาในระยะยาวนั่นเอง
3. ไม่ให้ความคุ้มครองการบำบัดทดแทนไตที่เนื่องมาจากไตวายเรื้อรัง เว้นแต่เป็นกรณีที่ไตวายแบบเฉียบพลัน มีระยะเวลาการรักษาไม่เกิน 60 วันและกรณีที่เจ็บป่วยด้วยโรคไตวายระยะสุดท้าย จะสามารถใช้สิทธิได้ แต่ก็ต้องเป็นไปตามเงื่อนไขที่ทางสำนักงานประกันสังคมได้กำหนดไว้ด้วย
4. ไม่คุ้มครองกรณีศัลยกรรมและการรักษาพยาบาลเพื่อความงามต่างๆ ยกเว้นหากมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ เช่นมีความจำเป็นต้องทำศัลยกรรม
5. ไม่คุ้มครองการรักษาที่อยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง ที่ยังไม่ได้ข้อสรุปแน่ชัด เช่น โรคที่พบใหม่และกำลังศึกษาเกี่ยวกับโรคชนิดนั้นอยู่
6. ไม่คุ้มครองการรักษาที่เกิดจากการมีบุตรยาก รวมถึงการผสมเทียมหรือวิธีต่างๆ เพื่อการมีบุตร เพราะถือเป็นกรณีที่เกินจากความจำเป็นพื้นฐาน
7. ไม่ให้ความคุ้มครองการตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้นกรณีตรวจเนื้อเยื่อเพื่อปลูกถ่ายไขกระดูกกรณีเดียวเท่านั้น
8. ไม่คุ้มครองการตรวจทุกกรณี ที่เกินจากความจำเป็นในการรักษาโรค
9. ไม่ให้ความคุ้มครองเมื่อผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้นการปลูกถ่ายไขกระดูก ซึ่งทางประกันสังคมจะเหมาจ่ายค่ารักษาในอัตรา 750,000 บาทต่อราย แต่จะต้องเป็นการใช้บริการจากสถานพยาบาลที่มีการรับสิทธิประกันสังคมด้วย นอกจากนี้ก็ยกเว้นกรณีการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะกระจกตาด้วยเช่นกัน โดยทางประกันสังคมจะจ่ายแบบเหมาจ่าย แต่ต้องไม่เกินอัตราที่กำหนดจากสำนักงานประกันสังคม
10. ไม่คุ้มครองกรณีผ่าตัดหรือทำการรักษาใดๆ เพื่อเปลี่ยนแปลงเพศ
11. ไม่คุ้มครองค่าใช้จ่ายกรณีการผสมเทียมเพื่อการมีบุตร ไม่ว่าจะเป็นการผสมเทียมด้วยวิธีใดก็ตาม
12. ไม่คุ้มครองค่าบริการต่างๆ ที่เกิดขึ้นระหว่างการรักษาตัวแบบพักฟื้น
13. ไม่ให้ความคุ้มครองการรักษาด้านทันตกรรม เว้นแต่กรณีอุดฟัน ขูดหินปูน ถอนฟันและผ่าฟันคุด เป็นต้น โดยทางประกันสังคมจะจ่ายให้ตามที่จ่ายจริง แต่ต้องไม่เกินอัตราที่กำหนดต่อครั้ง ต่อปี
14. ไม่คุ้มครองกรณีการทำแว่นตา ไม่ว่าจะเนื่องมาจากปัญหาสายตาสั้น สายตายาวหรือปัญหาอื่นๆ ที่ทำให้ต้องใส่แว่นก็ตาม

นอกจากเงื่อนไขการไม่คุ้มครองโรคหรือการเจ็บป่วยเหล่านี้แล้ว สำหรับบางโรคที่ได้รับความคุ้มครองก็อาจมีความยุ่งยากในการใช้สิทธิเล็กน้อย เนื่องจากทางประกันสังคมจะทำการสอบสวนและเรียกดูเอกสารเพิ่มเติมเพื่อตรวจสอบว่าเข้าข่ายการคุ้มครองหรือไม่ ซึ่งบางครั้งอาจต้องมีการสอบสวนหลายครั้งกว่าจะผ่านการประเมิน

ประกันสังคม กฎหมายบังคับทำ

ในปัจจุบันกฎหมายได้บังคับให้นายจ้างที่มีลูกจ้างทุกราย จัดทำประกันสังคมให้กับลูกจ้าง เพื่อเป็นสวัสดิการเมื่อลูกจ้างเจ็บป่วยจะได้ใช้สิทธิรักษาพยาบาลเพื่อลดค่าใช้จ่ายให้น้อยลงที่สุด ส่วนการจ่ายเงินสมทบทุนของผู้เอาประกันก็มีอัตราดังนี้

• ผู้ที่มีเงินเดือนไม่ถึง 16,000 บาท จะต้องจ่ายสมทบทุน 750 บาท
• ผู้ที่มีเงินเดือนตั้งแต่ 16,000 บาท แต่ไม่เกิน 20,000 บาท จะต้องจ่ายสมทบทุน 800 บาท
• ผู้ที่มีเงินเดือนตั้งแต่ 20,000 บาทขึ้นไป จะต้องจ่าบสมทบทุน 1,000 บาท

ส่วนประกันสุขภาพ กฎหมายไม่ได้บังคับให้ทุกคนต้องทำ จึงสามารถไปหาซื้อเองได้ตามสะดวก ซึ่งในปัจจุบันก็มีประกันให้เลือกทำหลายแบบ ไม่ว่าจะเป็นประกันอุบัติเหตุ ประกันโรคร้ายแรง ประกันผู้ป่วยในและประกันสุขภาพเจ็บป่วยทั่วไป เป็นต้น

นอกจากนี้ก็ยังมีประกันสุขภาพกลุ่ม ที่นายจ้างสามารถทำให้กับลูกจ้างได้โดยที่กฎหมายไม่ได้บังคับ และมีความสะดวกกว่าประกันสังคมมาก แถมยังให้ความคุ้มครองที่เหนือกว่า อย่างไรก็ตามการมีไว้ทั้งสองประกันก็ดี และควรเลือกโรงพยาบาลที่จะใช้สิทธิแห่งเดียวกัน เพื่อที่เวลาเจ็บป่วย หลังจากใช้สิทธิจากประกันสุขภาพกลุ่มเพื่อจ่ายค่ารักษาพยาบาลแล้ว ส่วนที่เกินออกมาก็สามารถใช้สิทธิจากประกันสังคมมาจ่ายได้อีกด้วย จึงทำให้ลดภาระค่าใช้จ่ายไปได้เยอะ นอกจากนี้ประกันสุขภาพกลุ่มส่วนใหญ่ ก็มักจะมีบัตรให้กับผู้เอาประกัน เพื่อใช้ยื่นขอสิทธิได้ทันที และไม่ต้องสำรองจ่ายก่อน

ประกันสังคมก็สามารถใช้ในการรักษาอาการเจ็บป่วยและรักษาโรคทั่วๆ ไปได้ ซึ่งอย่างน้อยก็ช่วยลดภาระค่าใช้จ่ายได้ในระดับหนึ่ง ดังนั้นผู้ที่เป็นพนักงานบริษัทหรือพนักงานในภาคเอกชน ควรทำประกันสังคมเอาไว้เพื่อลดความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น และเพื่อความไม่ประมาท บวกกับการเตรียมพร้อมรับมือกับปัญหาสุขภาพอย่างครบวงจรด้วยแล้ว ก็แนะนำให้ทำประกันสุขภาพรูปแบบอื่นเอาไว้ด้วย แล้วจะรู้สึกอุ่นใจมากขึ้น